ينتاب الآباء الرعب والذعر عندما يُشخص الطبيب مرض وليدهم الصغير، بأنه ورم وعائي دموي Hemangioma!

هل هو ورم حميد أم ورم خبيث ربما يودي بحياة طفلهم؟ هل يُشفَى؟ هل يتطلب جراحة؟ وغيرها من التساؤلات التي تغلفها حيرة الآباء.

كذلك ربما يمتد فترة في مرحلة الطفولة، ويتطلب ذلك بالإضافة إلى عناية طبيب الأمراض الجلدية، عناية أطباء من تخصصات أخرى لعلاج المرض، ويتطلب أيضًا دعمًا نفسيًا للطفل ووالديه حتى يجري تخطي هذا المرض.

تعرف معي عزيزي القارئ إلى جميع التساؤلات التي تدور في خلدك، في حال تشخيص ورم وعائي دموي Hemangioma عند أحد الأطفال….

الورم الوعائي الدموي الطفولي (Infantile hemangioma) المعروف أيضًا ب (Strawberry naevus)، هو ورم حميد يصيب الأوعية الدموية عند الأطفال، ولا يمثل خطورة في أغلب الأحيان، إلا في حالات محددة، يجب حينها استبعاد وجود خطورة على حياة الطفل، سأعرضها لاحقًا. 

 

يصيب الوجه في أغلب الحالات عند الأطفال بعد فترة قصيرة من الولادة، خلال أول عامين من عمر الطفل، حينها يطلق عليه (Infantile hemangioma)، ربما يظهر عند الولادة حينها يسمى (Congenital hemangioma).

 

ُيعد الورم الوعائي الدموي أشهر أنواع الأورام التي تُصيب الأوعية الدموية في الأطفال، وهو أشهر الأورام حدوثًا في الأطفال على الإطلاق.

يحدث الورم الوعائي الدموي بنسبة 1-2% عند الأطفال حديثي الولادة، بينما تتزايد هذه النسبة كثيرًا لتصل إلى 10-12% نسبة حدوثه في عامهم الأول. 

 

إنّ السبب الرئيسي في وجود ورم وعائي دموي Hemangioma غير معروف، لكن هناك بروتين يُدعى بروتين ناقل الجلوكوز 1 (Glucose transporter protein 1)، الذي يتكون نتيجة نقص الأكسجين (Hypoxia) في الخلايا المبطنة للأوعية الدموية.

 

يوجد هذا البروتين في جميع مراحل الورم الوعائي الدموي Hemangioma، إذ يعمل ذلك البروتين على تفرقة تشخيص مرض الورم الوعائي الدموي hemangioma، عن تشوهات الأوعية الدموية الخلقية (Congenital vascular malformation) التي تصيب الأطفال.

 

عوامل خطورة تزيد فرص حدوث ورم وعائي دموي Hemangioma

هناك عدة عوامل، مثل:

• جنس المولود، فهو يُصيب الإناث أكثر من الذكور بنسبة 3 إلى 1.
• العِرق، يصيب ذوي البشرة البيضاء أكثر من غيرهم (يشيع في العرق القوقازي).
• الأطفال الخُدّج (Preterm infant)، الذين يُولَدون قبل أوان الولادة الطبيعي.

• المواليد منخفضي الوزن (Low birth weight infants).

• وجود بعض التدخلات الطبية والجراحية التي تحدث أثناء الحمل (Prenatal instrumentation).

• كبر سن الأم وقت الحمل.

• وجود أكثر من جنين في الحمل الواحد - التوائم-  (Multiple gestations).

• ارتفاع ضغط الدم عند الأم مسببًا تسمم الحمل (Preeclampsia).

• حدوث مرض المشيمة المنزاحة عند الأم (Placenta previa).

 

 

يظهر الورم الوعائي الدموي غالبًا، بواقع  إصابة واحدة فقط، بينما إذا ظهر أكثر من واحد، فإن ذلك يشير إلى وجود أورام وعائية أخرى في أعضاء الجسم  الداخلية.

 

يبدأ الورم الوعائي على هيئة بقع حمراء مسطحة على سطح الجلد،غالبًا بعد الولادة بأسابيع قليلة، ثُم يتسارع النمو ليكوّن نتوءًا أحمرًا، مطاطي الملمس و ربما تعلوه شعيرات دموية.

يصيب عادةً الأماكن الآتية:

• الرأس والرقبة 60%.

• الجذع 25%.
• الأطراف 15%. 

 

ويختلف تقييم الطبيب لشدة الورم تبعًا لمكان حدوثه، وعمق الإصابة، ومرحلة نمو الورم، و سلوك نمو الورم.

 

عمق الورم (Depth) ربما يكون:

سطحيًا (Superfacial)

لونه أحمر زاهي، وغير نابض، وليس مؤلمًا ودافئ، ويوجد في طبقة الأدمة العليا (upper dermis). 

 

عميقًا (Deep)

يظهر الورم بلون الجلد، مائل للزرقة، وغير مؤلم، ودافئ، إذ إنه يظهر في الطبقات العميقة من الأدمة (Deep dermis)، وطبقة الجلد أسفل الأدمة (Subcutaneous tissue).

مختلطًا (Mixed)

يظهر الورم بعلامات مختلطة بين النوعين السابقين

امتداد الورم

• مركزي/ أحادي في بؤرة واحدة (Focal).
• ممتد في منطقة محددة (Segmental).
• متعدد في مناطق مختلفة (Multifocal).

 

يبحث الطبيب عن وجود أورام وعائية في أجهزة الجسم وفي المختلفة، حال وجود أورام جلدية متعددة في أجهزة الجسم، مثل:

الكبد، والقناة الهضمية، والبنكرياس، والطحال، والجهاز العصبي.

 

يتحرى الطبيب وجود متلازمات في حال كان الورم الوعائي ممتدًا في منطقة واحدة (Segmental)، فإذا كان بالوجه يجب على الطبيب استبعاد متلازمة PHACE، وإذا كان الورم في المنطقة القطنية العجزية (Lumbosacral) يجب أن يتحرى الطبيب متلازمة PELVIS.

 

ترجع تسمية المتلازمات PHACE، و PELVIS إلى الحروف الانجليزية الأولى من كل ما تتضمنه كل متلازمة من أعراض وعلامات مرضية، مثل:

 

• متلازمة PHACE، تتضمن: 

1. تشوهات بالمخ -في منطقة الحفرة القحفية المخية- (Posterior Fossa Brain (Malformation. 
2. أورام وعائية بالرأس (Hemangioma).
3. تشوهات بالشرايين (Arterial Malformations).
4. اضطرابات بالقلب (Cardiac Malformation).
5. اضطرابات تصيب العين، والغدد الصماء (Eye and Endocrine Anomalies).

 

• متلازمة PELVIS، تتضمن:

1. أورام وعائية بمنطقة الفرج (Perineal Haemangioma). 
2. عيوب خلقية في الأعضاء التناسلية الخارجية (External genitalia malformations).
3. أورام النخاع الشوكي وما يغلفه من سحايا (Lipomyelomeningocele).
4. اضطرابات المثانة والحالب (Vesicorenal abnormalities).
5. الشرج المسدود (Imperforate anus).
6. زوائد جلدية (Skin tag).

مراحل نمو الورم

يمر الورم الوعائي الدموي بعدة مراحل، تتضمن: 

 

1. مرحلة كمون الورم (Latency phase)، وتحدث بنسبة 50% من الحالات.

 

1. مرحلة تسارع نمو الورم (Proliferation phase)، وتحدث خلال (1-3 أشهر) بعد الولادة، بسبب زيادة نمو الخلايا المبطنة للأوعية الدموية (Endothelial cell proliferation).

 

1. مرحلة الثبات والاستقرار (Plateau phase)، وتستغرق من 6 إلى 12 شهر.

 

1. مرحلة تراجع نمو الورم (Involution)، وتحدث خلال مدة تتراوح بين الـ 6 و 9 سنين. 

 

سلوك نمو الورم (Growth behavior)

يسلك الورم أحد سلوكيات النمو في حالات وجود ورم وعائي دموي Hemangioma منذ الولادة (Congenital hemangioma)، على النحو التالي:

 

• ورم متسارع في الشفاء و تراجع المرض (Rapidly involuting congenital hemangioma)، أو (RICH).
• ورم لا يشفى ولا يتحسن (Non-involuting congenital hemangioma)، أو (NICH).

 

مضاعفات الورم الوعائي الدموي (Infantile hemangioma)

تضم المضاعفات التالية:

حدوث تقرحات (Ulceration) 

تحدث بنسبة 10-15%، وهي أكثر المضاعفات حدوثُا.

تحدث آلامًا عند الطفل، وتلتئم القرح تاركةً ندبات مميزة تدعى (Fibro-fatty scars).

تكثر في منطقة الشفاه، المنطقة الشرجية، الصدر. 

يعقبها في كثير من الأحيان التهابًا بكتيريًا ثانويًا (Secondary bacterial infection).

يحدث أحيانًا نزيف (Bleeding) -نادرًا ما يكون ذلك النزيف خطيرًا- عند وجود ورم وعائي دموي Hemangioma  قطعي في الرأس (Segmental head hemangioma).

 

انسداد مجرى التنفس (Airway obstruction)

نادرة الحدوث.

تحدث مع الأورام في الشفاه، أو الأورام في منطقة الرقبة.

يصاحبها أعراض مثل: صعوبة في التنفس والرضاعة عند الطفل، واختناق. 

 

ضعف في الإبصار (Visual obstruction)

يحدث في حالة وجود ورم وعائي دموي Hemangioma عند جفن العين، أو في المنطقة حول العين (Periorbital tissues). 

يحدث ضعف الإبصار نتيجة عدة عوامل، منها: الانسداد الميكانيكي بالورم في مجال رؤية الطفل، وتأثُّر العضلات المحيطة بالعين؛ مما يؤدي ألى حدوث الحَوَل (Amblyopia). 

 

مضاعفات أخرى

نادرًا ما تهدد الأورام الوعائية الدموية حياة المريض، وعندما تكون متعددة، تعطي إشارة لوجوب البحث عن وجود ورم وعائي دموي Hemangioma في أعضاء الجسم الداخلية، مثل:

 

وجود ورم وعائي في الكبد.

وجود ورم وعائي في الجهاز الهضمي.

فشل القلب عالي الِنتاج (High cardiac output Heart failure).

متلازمة كاساباخ ميريت، والمعروفة أيضًا بالورم الوعائي مع نقص الصفيحات (Kasabach-Merritt phenomenon (KMP).

نقص نشاط الغدة الدرقية (Hypothyroidism).

مضاعفات نفسية

يعانيها  والدا الطفل والطفل لاحقًا خصوصًا في الأورام الوعائية الدموية في منطقة الوجه، التي تستلزم علاجًا مبكرًا؛ حتى لا يعاني الطفل اكتئابًا، وعزلةً إجتماعية. 

 

يُشخص الطبيب المرض من خلال التاريخ المرضي، والكشف الإكلينيكي في أغلب الأحوال؛ لكنه قد يحتاج لوسائل أخرى لتأكيد تشخيص ورم وعائي دموي Hemangioma.

التاريخ المرضي

يسأل الطبيب الأبوين عن وقت ظهور هذه العلامات على الجلد، هل ظهرت منذ الولادة؟ هل بدأت في الظهور بعد الولادة؟ ويسأل كذلك الطبيب عن عوامل الخطورة التي ذكرناها من قبل. 

الكشف الإكلينيكي

يتحرى الطبيب امتداد الورم الوعائي الدموي، هل هو متعدد؟ وما الأماكن المصابة؟ هل هي أماكن خطرة؟

إجراءات تشخيصية للتأكد من امتداد الورم

الموجات فوق الصوتية (Doppler ultrasonography).

الرنين المغناطيسي (MRI)، عند الاشتباه بوجود بعض المتلازمات الخطيرة المصاحبة، مثل: PHACE، PELVIS.

منظار الحنجرة (Laryngoscopy)، لمعرفة وجود امتداد الورم الوعائي الدموي الموجود بمنطقة اللحية، مما ربما يؤدي إلى الإختناق.

إجراءات تشخيصية لأعضاء الجسم الداخلية (Visceral organs)

إجراءات تشخيصية لمعرفة وجود ورم وعائي دموي Hemangioma في أعضاء  الجسم الداخلية، مثل:

وظائف الغدة الدرقية (Thyroid functions).

وظائف الكبد (Liver functions).

موجات صوتية على البطن (Abdominal ultrasound).

 

خزعة/ عينة من الجلد (Skin biopsy)

إذ تظهر علامات نمو الخلايا المبطنة للأوعية الدموية على نحو متسارع، و تحتوي على جسيمات تدعى  (Microtubular Weibel-Palade bodies).

اختبارات الكيمياء النسيجية المناعية (Immunohistochemical staining) 

تكشف هذه الإختبارات عن وجود بروتين ناقل الجلوكوز 1 (Glucose transporter protein 1) المعروف ب (GLUT1)، إذ يكون سلبيًا في حالات تشوه الأوعية الدموية (Vascular malformation).

يتشابه المرض مع:

تشوهات الأوعية الدموية (Vascular malformations)، مثل: الوحمات الخمرية (Port wine stain)، التي توجد منذ  الولادة، ولا تحتوي على بروتين ناقل الجلوكوز 1 (Glucose transporter protein 1) في أي مرحلة من مراحل هذه التشوهات.

لا تقل هذه التشوهات الوعائية في الحجم (No involution stage).

الأورام الوعائية الأخرى، مثل: الورم الحبيبي القيحي (Pyogenic granuloma).

ساركومة كابوسي (Kaposi sarcoma).

الساركوما الوعائية (Angiosarcoma).

الأورام الوعائية الليمفية (Lymphangioma).

التشوه الشرياني الوريدي (Arteriovenous malformation).

سير المرض

مثلما ذكرنا من قبل يتميز المرض بعدة مراحل، بين تسارع نمو مبكر وزيادة في الانتشار (Proliferation)، وصولًا إلى مرحلة الشفاء التلقائي في أغلب الأحوال (Involution).

يُعد هذا المرض من الأمراض ذات السير المرضي الجيد (Good prognosis)، إذ تُشفى أغلب الأورام الوعائية الدموية إكلينيكيًا -في أغلب الحالات بنسبة 90% عند عمر 9 سنوات.

يعقب شفاء العامل الخاص بالأوعية الدموية في المرض، بعض التغيرات على سطح الجلد في قرابة 50 % من الحالات، مثل: الندبات (Fibro-Fatty scars)، وتكوُّن الأوعية الدموية الدقيقة (Telangiectasia)، وضمور الجلد البقعي (Anetoderma). 

 

تزداد آثار وجود ورم وعائي دموي Hemangioma سابق عند الشفاه، وطرف الأنف، وجفن العين، والأذن.

لا تحتاج أغلب الحالات التي تُشخَص بورم وعائي دموي hemangioma في الأطفال إلى علاج من أي نوع، و تستخدم سُبل العلاج فقط مع الحالات التي يمثل فيها الورم خطورةً على حياة المريض، و يتنوع العلاج بين:

العلاج بالأدوية.

العلاج بالليزر.

العلاج الجراحي.

 

العلاج الدوائي

 

التيمولول الموضعي (Topical timolol)، يستخدم مع الأورام السطحية التي لا يزيد حجمها عن 2 سم.

 وهو بديل آمن عن البروبرانولول الفموي، لكنه ليس قوي المفعول.

البروبرانولول الفموي (Oral Propranolol)، وهو العلاج المفضل في علاج الورم الوعائي الدموي المشوه، والمؤدي إلى أعراض و مضاعفات خطيرة.

أجازت هيئة الدواء (FDA) استخدام بروبرانولول هيدروكلوريد (Propranolol hydrochloride)، على أن يُستخدم علاجًا فمويًا للأطفال في حالات الورم الوعائي الدموي متسارع النمو.

الستيرويدات الفموية (Oral corticosteroids)، إذ إنها تبطئ نمو الورم، وتُفضَّل الستيرويدات الفموية على حقنها داخل الورم.

العلاج بالليزر

يستخدم الليزر النبضي (Pulsed-dye LASER) في علاج الحالات التي تُشخص بورم وعائي دموي Hemangioma سطحي، وهو مناسب أيضًا في حالة حدوث تقرحات.

تكرر الجلسات كل 3-4 أسابيع.

يستخدم خاصةً في الأماكن التي تسبب إحراجًا للمريض، مثل: جوار العين، أو الشفاه، أو الأنف، أو الأذن.

العلاج الجراحي

يُعدّ إزالة الورم الوعائي الدموي جراحيًا (Surgical excision) ضروريًا في الحالات الآتية:

تصحيح آثار الورم على الجلد بعد شفائه.

إزالة الأورام متسارعة النمو، التي تؤثر في وظائف الجسم الحيوية.

علاج القرح

مسكنات للألم.

مضادات حيوية.

الاهتمام بالجرح.

يجب على الطبيب أن يخبر أبوي الطفل بكل ما يخص وجود ورم وعائي دموي Hemangioma، مثل: سير المرض، والمضاعفات، والعلاج.

يجب مساندة الأبوين معنويًا، ومن ثم توعية الطفل أن ما يعانيه وضع مؤقت، وسوف يتحسن كثيرًا لاحقًا.

يجب المسارعة في علاج الورم الوعائي الدموي، الذي يلائمه العلاج بالليزر، و الواضح في الوجه قبل سن المدرسة إذا أمكن؛ لتجنب الآثار النفسية التي تلاحق الطفل. 

يجب توعية الأبوين بكيفية تجنب حدوث التهاب، أو احتكاك؛ لتجنب حدوث التقرح الذي يكون مؤلمًا كثيرًا ويترك ندبات مشوهة.

يجب توعية الوالدين بضرورة سرعة التوجه للطبيب في حال حدوث مضاعفات جسيمة، مثل: تأثُر في النظر، أو السمع، أو الإخراج، أو التنفس.   

 

هل يحدث الورم الوعائي الدموي (Infantile hemangioma) نتيجة زواج الأقارب؟

لا، ولكن يشعر كثير من الآباء بالذنب و يبحثون عن أسباب حدوث ذلك الورم، بينما ليس العامل الجيني ضمن هذه الأسباب مثلما ذكرنا من قبل. 

 

هل يمكن أن يتكرر حدوث ورم وعائي دموي Hemangioma بين أطفال الأسرة الواحدة؟

نعم يمكن؛ إذ يُصيب الورم الوعائي الدموي الأطفال بصورة فردية في أغلب الحالات، وبالرغم من ذلك ربما تتكرر الإصابة به في قليل من العائلات.

 

هل هناك آثار جانبية من استخدام البروبرانولول (Propranolol)؟

نعم، قد يحدث أحيانًا مقاومة لهذا الدواء فلا يُشفى الورم الوعائي الدموي، كذلك ربما يعود الورم في التزايد في الحجم من جديد (Recurrence).

 

في الختام فإن تشخيص ورم وعائي دموي Hemangioma عند أحد الأطفال القريبين لك، ليس بالأمر الخطير في أغلب الأحوال، لكنه يتطلب مراجعة طبيب الأمراض الجلدية؛ ليساعد أهل المريض في كيفية التعامل السليم معه، و طمأنة الطفل وأبويه سويًا.

 

كذلك للتأكد من عدم وجود أي مخاطر على حياة الطفل بسبب ذلك الورم، ومتابعة شفائه دون مضاعفات قدر المستطاع. 

 

• DermNet. (2023b, June 14). Infantile haemangioma: Definition and pathogenesis. DermNet®. Link
• Antaya, R. J., MD. (n.d.). Infantile Hemangioma: practice essentials, background, pathophysiology. Link
• Hemangioma - Symptoms and causes - Mayo Clinic. (2023, June 23). Mayo Clinic. Link
• Infantile hemangiomas (for parents). (n.d.). Link

• DermNet. (2023b, June 14). Infantile haemangioma: Complications and treatment. DermNet®. Link